Clinique de chirurgie buccale de Fredericton
123 York St, Suite 200
Fredericton, NB E3B 3N6

T: 506-458-8864
F: 506-450-0313

    Formulaire de référence

    Chirurgien de préférence*:   Dr. Martin BelangerDr. Nach DanielDr. Karim Al-Khatib
    Date aujourd’hui*
    		 Nom du patient*
    Ce patient est-il un enfant?
    Parent/Gardien
    Date de naissance*
    		 Numéro de téléphone*
    Adresse
    Svp sélectionnez un
    Assurance dentaireAffaires indiennesAssistance socialeN’est pas applicable
    Type de traitement :
    ExtractionExposureATMApectomiePathologieImplantologieOrthognatiqueChirurgie pré-prothétique
    Schéma des dents adultes

    D 1817161514131211 2122232425262728 G
      4847464544434241 3132333435363738  
    Schéma des dents pour enfants

    D 5554535251 6162636465 G
      8584838281 7172737475  
    X-Ray Request*:
    Radiographie attachéeRadiographie envoyé par courrielSvp prenez une radiographie

    Radiographie 1: Date*

    Radiographie 2: Date*

    Radiographie 3: Date*

    Maximum : 15 MB options de format : JPEG, PNG, Dates : jour mois année

    Dentiste référant*:
    Courriel de bureau*:
    Remarques
    Si vous avez besoin d’une copie pour vos filières, svp cliquer le bouton imprimé

    Imprimez cette page