Clinique de chirurgie buccale de Fredericton
123 York St, Suite 200
Fredericton, NB E3B 3N6

T: 506-458-8864
F: 506-450-0313

    Formulaire de référence

    Chirurgien de préférence*:   Dr. Martin BelangerDr. Nach DanielDr. Karim Al-KhatibDr. Johnson CheungDr. Scott Kirby
    Date aujourd’hui*
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    Assurance dentaireAffaires indiennesAssistance socialeN’est pas applicable
    Type de traitement :
    ExtractionExposureATMApectomiePathologieImplantologieOrthognatiqueChirurgie pré-prothétique
    Schéma des dents adultes

    D 1817161514131211 2122232425262728 G
      4847464544434241 3132333435363738  
    Schéma des dents pour enfants

    D 5554535251 6162636465 G
      8584838281 7172737475  
    X-Ray Request*:
    Radiographie attachéeRadiographie envoyé par courrielSvp prenez une radiographie

    Radiographie 1: Date*

    Radiographie 2: Date*

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