Clinique de chirurgie buccale de Fredericton
123 York St, Suite 200
Fredericton, NB E3B 3N6

T: 506-458-8864
F: 506-450-0313

    Formulaire de référence

    Chirurgien de préférence*:   Dr. Martin BelangerDr. Nach DanielDr. Karim Al-KhatibDr. Johnson CheungDr. Scott Kirby

    Date aujourd’hui*

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    Parent/Gardien

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    Assurance dentaireAffaires indiennesAssistance socialeN’est pas applicable

    Type de traitement :
    ExtractionExposureATMApectomiePathologieImplantologieOrthognatiqueChirurgie pré-prothétique

    Schéma des dents adultes

    D

    1817161514131211

    2122232425262728

    G

     

    4847464544434241

    3132333435363738

     

    Schéma des dents pour enfants

    D

    5554535251

    6162636465

    G

     

    8584838281

    7172737475

     

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    Dentiste référant*:

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